咳嗽、气促夜间加重,诊断为慢性肺源性心脏病
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摘要:该患者是5天前受谅后出现阵发性串咳,咳白色粘痰,痰不易咳出来我院就诊,既往有慢性阻塞性肺疾病病史10年,结合患者病史、体征及相关检查诊断为慢性肺源性心脏病失代偿期。给予药物治疗后,患者不适症状缓解,现长期随访中。
【基本信息】女、78岁
【疾病类型】慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染,慢性肺源性心脏病失代偿期,心房颤动
【就诊医院】马鞍山市中心医院
【就诊时间】2022年01月
【治疗方案】头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注抗感染+二羟丙茶碱静脉滴注碱舒张支气管+西地兰缓慢静推控制心室率+盐酸氨溴索静脉滴注祛痰+利伐沙班抗凝
【治疗周期】住院治疗8天
【治疗效果】老太太咳嗽、气促等不适症状明显缓解出院
一、初次面诊
今年过年前值班的时候收来一位78岁的老太太,是我们科室的老病人了,虽然没有在我的床上住过,但还是比较熟悉的。于是,我进入病房时,她女儿正将她从轮椅扶到病床上,而老太太便和我热情的打招呼,但是老太太经这一活动、说话,呼吸明显急促起来,口唇也有发绀,我赶紧给她吸上氧。老太太女儿告诉我老太太没什么高血压、冠心病,但是反复咳嗽、咳痰有十多年了,常于受谅后及冬春季节上述症状再发,全年累计咳嗽时间达2-3月不等,咳少量白色泡沫痰及白粘痰,伴喘息,以晨起及夜间入睡前咳嗽为主,活动耐量逐年下降,活动后即感胸闷、气促,无胸痛,间断有双下肢水肿及尿量减少,夜间喜高枕卧位休息,偶有夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸,多次我院门诊及外院住院均诊断为“慢阻肺病、肺心病”。
5天前老太太受谅后再发咳喘,阵发性串咳,咳白色粘痰,痰不易咳出,无畏寒、发热,无咯血及痰中带血,无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸,无潮热、盜汗、胸痛,院外给子口服药物治疗(具体用药不详),症状无明显好转。现为进步治疗, 遂就诊于我院,门诊完善心电图、胸部CT等检查后,便立即以“AECOPD"收入我科治疗。老太太病来精神、饮食、睡眠差,大小便如常,近期体重无明显增减。
二、治疗经过
入院查体: T 36.8℃、P 96次/分、HR 140次/分、R 23次/分、BP 100/56mmHg、SP02 90%、急性病容,喘息貌,口唇无发甜,颈静脉稍充盈,桶状胸,胸骨无压痛,双肺呼吸运动对称无减弱,肋间隙增宽,双侧语颤减弱,未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性哕音,未闻及哮鸣音心界左下扩大,剑下心音增强,P2>A2,心率140次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,可扪及脉搏短拙,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音及心包摩擦音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,剑突下无压痛,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。
图示 :胸部CT :1、右肺中叶支气管狭窄,右肺中叶阻塞性不张,双肺多发小结节。 2、双肺散在感染灶:双肺散在纤维化、钙化灶。3、心脏增大,以双房增大为著。4、双侧少量胸腔积液,较前片增多。
门诊相关检查结果很快回示:门诊心电图: 1、心房颤动,平均心室率140次/分,2、室性早搏,3、左室高电压,4、ST-T改变,请结合临床。门诊胸部CT :1、右肺中叶支气管狭窄,请结合临床、建议结合纤支镜检查明确性质;右肺中叶阻塞性不张,较2021-01 -21本院CT变化不大;双肺多发小结节,较前片未见明显变化。2、双肺散在感染灶:双肺散在纤维化、钙化灶。3、心脏增大,以双房增大为著。4、双侧少量胸腔积液,较前片增多。
看到门诊的检查结果以及询问病史和观察到的症状,有点担心老太太是否出现慢性肺源性心脏病 失代偿期的症状,如呼吸困难加重,夜间加重,常有头痛、失眠、食欲下降,白天嗜睡,由于缺氧、二氧化碳无法通过呼吸有效排出体外,甚至会出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等神经系统症状。呼吸衰竭表现可持续存在,也可在原发疾病加重后出现。肺循环压力增高,会因为右心长期负担过重而出现右心衰竭,右心衰竭症状除了胸闷、心悸等症状外,主要表现为全身器官、组织淤血的症状,如食欲缺乏、腹胀、恶心等。但好在老太太目前处于失代偿期早期,只是出现胸闷、心悸、咳嗽等不适症状,其它不适症状还没有发现,但也不能够掉以轻心,于是立即完善入院的相关检查,评估病情的具体程度,并为下一步的治疗计划提供依据。
入院后完成相关辅查:电解质:血常规五分类:血红蛋白111 g/L、白细胞9.9X109/L、中性细胞比率83.5%、B型钠尿肽: 906.1 pg/ml,电解质:钾2.90 mmol/L,肝功能、肾功能、心肌酶、凝血功能、腺病毒抗体、呼吸道合胞病毒抗体、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体均阴性,感染三项、血糖、血脂、结核抗体未见明显异常。根据老太太相关检查结果、病史及症状,目前诊断为:1、慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染 2、慢性肺源性心脏病 失代偿期 3、心房颤动。
明确诊断后,治疗上主要以以下几点为主:1、告病重,持续心电监护及低流量吸氧;保持呼吸道畅通,继续追踪相关铺查,并根据结果调整治疗用药;积极向老太太及家属沟通病情,做好医串沟通。2、抗感染:头孢哌酮钠舒巴坦钠(抗感染治疗3-5天评估疗效,据痰培养结果调整),3、舒张支气管:二羟丙茶碱,4、祛痰:盐酸氨溴索,5、减轻心脏负荷:呋塞米缓慢静推,6、控制心室率:西地兰缓慢静推,7、老太太入院电解质提示低钾,予以口服氯化钾治疗,8、老太太心脏彩超支持肺心病诊断,心房纤颤目前心室率快,可予西地兰静脉滴注控制心室率,稳定后加用地高辛控制,主要控制感染,改善呼吸功能,诚轻肺动脉高压,根据评分建议抗凝治疗,首选利伐沙班,若经济不允许可选择华法林,但需监测INR数值在2-3之间,9、健康宣教:戒烟戒酒。建议接种肺炎球菌疫苗及流感疫苗。注意休息和保暖,避免受谅,避免剧烈运动,适度加强锻炼。避免食用冷、硬、生、酸、辣、甜的食物,避免暴饮暴食。
三、治疗效果
老太太在入院治疗后第3天,查房时精神、饮食较前稍好转,和我沟通的时候,已经不会出现明显气促的症状。入院治疗7天的时候诉咳嗽、气促较前缓解,无发热、寒战,无阵发性呼吸困难及端坐呼吸,无头痛、头昏,无恶心。查体:双肺叩呈清音,双肺未闻及湿性哕音及哮鸣音,心率83次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及。双下肢不肿。便给我诉苦,说在医院一天不自由,想出院回家慢慢恢复,综合评估老太太病情后,建议再继续住院治疗几天,当时老太太考虑哈便答应下来了,但是第2天查房的时候,老太太及家属便强烈要求办理出院,说在医院已经实在待不下去了,请示上级医师后便给予签字出院,并嘱咐老太太出院后定期来院复查,且出院任何不适症状后,应立即前往医院就诊。
四、注意事项
1、由于慢性肺心病合并心房颤动需要长期或终生治疗,因此需谨遵医嘱,在医生指导下服用治疗药物,切勿自行停药,以免引起病情恶化,同时还需要定期到医院复诊。
2、慢性肺心病的原发病多为呼吸系统慢性病,终末期往往需要长期家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗,其参数设置和使用方法均有很高的专业要求,需在医生指导下进行该项治疗。
3、注意保暖,流感季节避免去公共场所,有条件的家庭可注射流感疫苗和/或肺炎链球菌疫苗预防。
4、适当有氧运动,以自身能耐受的运动量为准,避免剧烈运动;呼吸功能训练非常关键,练习呼吸操,如缩唇呼吸、吹气球等均可以帮助患者锻炼呼吸肌肉力量,改善呼吸功能。
五、个人感悟
慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病,该疾病主要是由慢性支气管-肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而引起右心室结构和功能改变。老年人肺心病以活动后呼吸困难为特征,分为代偿期和失代偿期两个阶段。
1、代偿期:心肺功能受损,但尚可代偿,症状相对较轻。主要表现为咳嗽,咳痰,气促,活动后出现喘息、呼吸困难、心慌、心悸(心跳加快,常伴有心慌)等,劳动耐力较前或较同龄人下降。
2、失代偿期:主要为呼吸衰竭和右心衰症状。表现为呼吸困难、喘息,夜间为甚,气促、心悸,活动后明显加重,常伴有头痛、失眠、食欲下降、腹胀、恶心,双下肢水肿等。
本文中的老太太已经开始出现了气促、心悸等失代偿期的症状,应引起重视,同时合并有心房颤动,病情相对危重,需要到专业医院就诊,在医生指导下治疗。避免自行治疗,以免延误病情。
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