让人纠结的小儿脑外伤治疗
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病例简介(外院提供):
患儿,女,7岁。车祸伤头痛。入院检查:意识清楚,神经系统检查无特殊异常,无其他系统器官伴发伤。CT(2014-6-8):左额顶颅骨内板下不均匀高密度影,占位效应不明显。
入院诊断:左额顶硬膜外血肿。因意识清楚,行保守治疗。次日自诉仍头痛,复查头颅CT(2014-6-9):左额顶颅骨内板下均匀高密度影,轻度占位效应,同侧脑室变小。
诊断同前,但血肿增多。因意识清楚,继续保守治疗。
经治疗,症状渐减轻。20余天后,再复查复查头颅MRI(2014-7-2):血肿基本吸收。
点评问题:是否需要早期手术?
观点1:不手术
论据1:患儿意识清楚,血肿占位效应不明显;
论据2:手术有风险,万一不顺,会得不偿失;
论据3:密切观察,病情变化,复查CT证实,再手术。
观点2:尽早手术
论据1:硬膜外血肿量多,吸收慢;
论据2:手术难度不大,效果快;
论据3:病情加重,如观察不及时,会贻误手术时机;
论据4:保守治疗,长时甘露醇脱水,对肾脏不利。
贺教授观点:入院时尽快手术,清除血肿。
分析:头颅外伤后继发性急性硬膜外血肿,有继续增大趋势,难以估计;如若病情变化,观察不及时,常会丧失最佳手术时机。谁能保证孩子血肿增大,不会发生在后半夜、周末、节假日这些医疗资源警惕性较弱的特殊时段呢?当然,有些医生会考虑,万一手术不顺,效果不好,如何向家属交待的问题,因而采取等病情加重再予以手术的决策。
医生应从最积极治疗的角度出发,制定治疗方案。当然,对于一些伴发其他器官复合伤,生命体征不稳定,身体衰弱者,也可考虑先稳定病情,充分准备,再做手术;但医护人员必须高度负责,密切注意,动态观察,随时可组织好人员进行手术,以防万一于术前。
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